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Terapia de Motricidad Fina

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Inscripcion de: Terapia de Motricidad Fina para Niños de 3+ años

Solicitud de inscripción para*
- Niño o adolescente menor de 18 años
- Adulto
- Empresa
Actividad: Terapia de Motricidad Fina para Niños de 3+ años
Nombre de la Actividad*
¿Cuántos participantes va a inscribir?*
Datos del Participante
Nombre*
Nombre(s) Apellido(s)
Email*
Teléfono
Celular*
Dirección de la Casa
Solicitamos su autorización para utilizar su foto / video tomada en la actividad*
- Sí
- No
Comentario
Datos del Participante
Nombre del Niño/a*
Nombre completo
Sexo*
- F
- M
Fecha de nacimiento:*
Día
Mes
Año
Edad*
Colegio al cual asiste:*
Grado escolar:*
¿Tiene alergias alimentarias o de medicamento?*
- Sí
- No
Favor especifique la alergia*
Datos del Participante
Nombre*
Nombre completo
Sexo*
- F
- M
Fecha de nacimiento:*
Día
Mes
Año
Edad*
Colegio al cual asiste:*
Grado escolar:*
¿Tiene alergias alimentarias o de medicamento?*
- Sí
- No
Favor especifique la alergia*
Datos del Participante
Nombre*
Nombre completo
Sexo*
- F
- M
Fecha de nacimiento:*
Día
Mes
Año
Edad*
Colegio al cual asiste:*
Grado escolar:*
¿Tiene alergias alimentarias o de medicamento?*
- Sí
- No
Favor especifique la alergia*
Datos del Participante
Nombre*
Nombre completo
Sexo*
- F
- M
Fecha de nacimiento:*
Día
Mes
Año
Edad*
Colegio al cual asiste:*
Grado escolar:*
¿Tiene alergias alimentarias o de medicamento?*
- Sí
- No
Favor especifique la alergia*
Datos de Padre / Tutor
Nombre del Padre / Tutor*
Nombre(s) Apellido(s)
Email Padre o Madre*
Teléfono
Celular*
Dirección de la Casa
Contacto de Emergencia*
Nombre Relación con el niñ(a) Teléfono
Persona(s) Autorizadas a Recoger al Niñ(a)
Nombre Relación Cédula Teléfono
Solicitamos su autorización para usar cualquier foto/video de su hijo/a*
- Sí
- No
Comentario
Datos de la Empresa
Número de Participantes*
Por favor, escribe un número mayor o igual a 1.
Nombre de la Empresa*
Teléfono*
Correo Electrónico*
Persona Responsable*
Dirección*
Dirección Ciudad Provincia Codigo Postal
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Somos un equipo expertos de psicólogos y educadores que ofrecemos un trato personal a la vez que profesional para el beneficio del niño y de los que lo rodean.

Datos de contacto

(809) 565-0187
[email protected]
Ave Winston Churchill #1018 Edif. Colonial, 2do piso, Evaristo Morales SD, RD

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