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Solicitud de cita para*

Niño o adolescente menor de 18 años

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Nombre del niño/a o adolescente:*

Nombre Apellidos

Género*

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Fecha de nacimiento:*

Edad del niño/a o adolescente*

Por favor, ingrese la edad solo en años.

Por favor, escribe un número entre 1 y 17.

Colegio al cual asiste:*

Grado escolar:*

Elija motivo de consulta*

*Desarrollo
Se refiere a potenciales retrasos en el desarrollo de las habilidades cognitivas, sociales, comunicativas y motoras del niño/a.

*Habla/lenguaje
Se refiere a posibles trastornos de la comunicación en los que el niño/a tiene problemas para crear o formar sonidos necesarios para comunicarse con otros.

*Aprendizaje
Se refiere a posibles dificultades para leer, escribir o hacer cálculos matemáticos.

*Atención y concentración
Se refiere a la dificultad en la capacidad del niño/a de focalizar de manera eficaz la atención en la tarea que está realizando.

*Conducta
Se refiere a formas de comportamiento inadecuadas o disruptivas, resistencia al seguimiento de instrucciones, permanencia en actividades. Niños/as con comportamientos agresivos o desafiantes ante sus pares y/o adultos o ante las reglas establecidas por la familia o la escuela.

*Emocional
Se refiere a respuestas afectivas desproporcionadas ante algún estímulo o que perduran a lo largo del tiempo.

*Motricidad
Se refiere a dificultades en la capacidad de control del propio cuerpo o de realizar movimientos. Algunos problemas motores incluyen movimientos descontrolados, dificultad de coordinación, fuerza reducida, entre otros.

*Estimulación temprana
Se refiere a técnicas y actividades educativas para estimular y desarrollar al máximo las capacidades físicas, intelectuales y sociales de las niñas y niños durante la primera infancia.

*Orientación vocacional
Se refiere a tener más información a la hora de elegir una carrera universitaria o profesión. Las evaluaciones vocacionales te dan una idea de tus habilidades, aptitudes y áreas de intereses personales

*Terapia familiar
Terapia psicológica que brinda apoyo y herramientas a los miembros de la familia con el objetivo de mejorar las relaciones familiares, comunicación y resolución de conflictos.

*Tutorías
Tienen como objetivo reforzar conceptos y competencias académicas y tiene como meta principal nivelar el rendimiento escolar del estudiante en algún área en particular. En las tutorías se clarifica o se profundiza el contenido curricular, repasando lo que se ha adquirido parcialmente o que no se ha entendido en el aula. Las tutorías en COPE se pueden llevar a cabo tanto en español como en inglés y se trabajan materias como lenguaje, sociales, matemáticas y ciencias. Las tutorías son individuales o de grupo reducido. También en las tutorías ayudamos a preparar a los estudiantes para pruebas, exámenes y proyectos especiales.

Otro motivo de consulta

¿Cual otro motivo?*

¿Ha sido evaluado por un psicólogo o terapeuta anteriormente?**

Si
No

Subir evaluación*

Suelta archivos aquí o

Tipos de archivos aceptados: pdf, doc, docx, jpg, jpeg, png, Tamaño máximo de archivo: 512 MB.

¿Cuál es la mayor preocupación concerniendo a su hijo/a?:*

¿Por quién fue referido su hijo/a?:*

Comentario adicional*

Emocional

¿Le gusta dar objetos a los demás como un juego?*

Si
No

¿Hace rabietas?*

Si
No

(por ejemplo, tirarse al piso, gritar, llorar, patalear con fuerza)

¿Muestra miedo ante desconocidos?*

Si
No

¿Le demuestra afecto a personas conocidas?*

Si
No

¿Inventa juegos simples con su imaginación?*

Si
No

(por ejemplo, emite sonidos de animales o con peluches)

En situaciones nuevas, ¿Suele aferrarse a sus cuidadores?*

Si
No

¿Es capaz de señalar con el dedo para mostrarle a otras personas algo interesante?*

Si
No

8. ¿Es capaz de explorar sólo/a, pero con la presencia cercana de los padres?*

Si
No

¿Imita a otras personas, especialmente a los adultos y a los niños mayores?*

Si
No

¿Se entusiasma cuando está con otros niños?*

Si
No

¿Demuestra ser cada vez más independiente?*

Si
No

¿Muestra un comportamiento desafiante?*

Si
No

(por ejemplo, se niega a cumplir las peticiones o las reglas de los adultos)

¿Juega principalmente al lado de otros niños, aunque empieza a incluirlos en juegos como correr y perseguirse ?*

Si
No

¿Copia a las acciones de adultos y amigos ?*

Si
No

¿Demuestra afecto por sus amigos espontáneamente?*

Si
No

¿Espera su turno en los juegos?*

Si
No

¿Demuestra preocupación si ve llorar a un amigo/a?*

Si
No

¿Entiende el concepto de lo que es “mío”, “de él” o “de ella”?*

Si
No

¿Expresa una gran variedad de emociones?*

Si
No

¿Se separa de su mamá y papá con facilidad?*

Si
No

¿Puede que se moleste cuando hay grandes cambios de rutina?*

Si
No

¿Se viste y desviste sin ayuda?*

Si
No

¿Disfruta haciendo cosas nuevas?*

Si
No

¿Juega a “papá y mamá”?*

Si
No

¿Se muestra cada vez más creativo/a en los juegos de imaginación?*

Si
No

¿Le gusta más jugar con otros niños que sólo/a?*

Si
No

¿Juega en cooperación con otros?*

Si
No

A menudo, no puede distinguir la fantasía de la realidad.*

Si
No

¿Describe lo que le gusta y lo que le interesa?*

Si
No

¿Quiere complacer a los amigos?*

Si
No

¿Quiere parecerse a los amigos?*

Si
No

¿Es posible que haga más caso a las reglas?*

Si
No

¿Le gusta cantar, bailar y actuar ?*

Si
No

¿Reconoce a qué sexo pertenecen las personas?*

Si
No

¿Puede distinguir la fantasía de la realidad?*

Si
No

¿Muestra independencia?*

Si
No

(por ejemplo, puede ir sólo/a a visitar a los vecinos o todavía necesita la supervisión de un adulto)

¿A veces es muy exigente y a veces muy cooperador?*

Si
No

Habla/Lenguaje

¿Puede decir varias palabras individuales?*

Si
No

¿Dice “no” y sacude la cabeza en señal de negación?*

Si
No

¿Señala para mostrarle a otra persona lo que quiere?*

Si
No

¿Señala objetos o ilustraciones cuando alguien los menciona?*

Si
No

¿Sabe los nombres de personas conocidas y de las partes del cuerpo?*

Si
No

¿Dice frases de 2 a 4 palabras?*

Si
No

¿Sigue instrucciones sencillas?*

Si
No

¿Repite palabras que escuchó en alguna conversación?*

Si
No

¿Señala las cosas que aparecen en un libro?*

Si
No

¿Sigue instrucciones de 2 o 3 pasos?*

Si
No

¿Sabe el nombre de la mayoría de las cosas conocidas?*

Si
No

¿Entiende palabras como “adentro”, “arriba” o “debajo”?v*

Si
No

¿Puede decir su nombre, edad y sexo?*

Si
No

¿Llama a un amigo por su nombre?*

Si
No

¿Dice palabras como “yo”, “mí”, “nosotros”, “tú” y usa algunos plurales?*

Si
No

¿Se comunica verbalmente de forma efectiva, de manera que desconocidos puedan entender la mayor parte de lo que dice?*

Si
No

¿Puede conversar usando 2 o 3 oraciones?*

Si
No

¿Sabe algunas reglas básicas de gramática, como el uso correcto de “él” y “ella”?*

Si
No

¿Canta una canción o recita un poema de memoria?*

Si
No

¿Relata cuentos?*

Si
No

¿Puede decir su nombre y apellido?*

Si
No

¿Habla con mucha claridad?*

Si
No

¿Puede contar una historia sencilla usando oraciones completas?*

Si
No

¿Puede usar el tiempo futuro; por ejemplo, “la abuelita va a venir”?*

Si
No

¿Dice su nombre y dirección?*

Si
No

¿Es capaz de seguir instrucciones sencillas de tipo “Busca el teléfono y tráemelo''?*

Si
No

¿Le mira a la cara cuando le habla?*

Si
No

¿Responde a su nombre cuando se le llama?*

Si
No

¿Cuál de los siguientes utiliza predominantemente para comunicarse?*

Gestos
Sonidos
Palabras
Frases a partir de 3 palabras

¿Cuál de los siguientes utiliza predominantemente para comunicarse?*

Gestos
Sonidos
Palabras
Frases a partir de 3 palabras

Si ya utiliza palabras, ¿A qué edad dijo las primeras?

Por favor, escribe un número mayor o igual a 0.

¿En algún momento ha dejado de utilizar palabras que ya utilizaba?*

Si
No

Si utiliza palabras, ¿Cuántas aproximadamente tiene en su vocabulario?*

Menos de 5
Entre 5 y 20
Más de 20

Si marcó una de las dos primeras opciones, ¿Podría enumerar dichas palabras?

Aprendizaje

¿Sabe para qué sirven objetos comunes?*

Si
No

(por ejemplo, un teléfono, un cepillo, una cuchara)

¿Señala para llamar la atención de otras personas?*

Si
No

¿Demuestra interés en una muñeca o peluche y finge darle de comer?*

Si
No

¿Señala partes del cuerpo?*

Si
No

¿Hace garabatos por sí sólo/a?*

Si
No

¿Puede seguir instrucciones verbales de un solo paso sin que se le haga ningún gesto?*

Si
No

(Por ejemplo, se sienta cuando se le dice “siéntate”)

¿Encuentra cosas aun cuando están escondidas debajo de dos o tres cosas que las cubran?*

Si
No

¿Es capaz de clasificar por formas y colores?*

Si
No

¿Completa las frases y las rimas de los cuentos que conoce?*

Si
No

¿Juega con su imaginación de manera sencilla?*

Si
No

¿Construye torres de 4 bloques o más?*

Si
No

¿Utiliza una mano más que la otra?*

Si
No

¿Sigue instrucciones de dos pasos?*

Si
No

¿Nombra las ilustraciones de los libros?*

Si
No

(Por ejemplo un gato, un pájaro o un perro)

¿Puede operar juguetes con botones, palancas y piezas móviles?*

Si
No

¿Juega imaginativamente con muñecas, animales y personas?*

Si
No

¿Arma rompecabezas de 3 y 4 piezas?*

Si
No

¿Entiende lo que significa “dos”?*

Si
No

¿Copia un círculo con lápiz o crayón?*

Si
No

¿Pasa las hojas de los libros una a la vez?*

Si
No

¿Arma torres de más de 6 bloquecitos?v*

Si
No

¿Enrosca y desenrosca las tapas de jarras o abre la manija de la puerta?*

Si
No

¿Nombra algunos colores y números?*

Si
No

¿Entiende el concepto de contar?*

Si
No

¿Comienza a entender el concepto del paso del tiempo?*

Si
No

¿Recuerda partes de un cuento?*

Si
No

¿Entiende el concepto de “igual” y “diferente”?*

Si
No

¿Dibuja una persona con 2 o 4 partes del cuerpo?*

Si
No

¿Usa tijeras?*

Si
No

¿Empieza a copiar algunas letras mayúsculas?*

Si
No

¿Juega juegos infantiles de mesa o de cartas?*

Si
No

¿Es capaz de decir lo que cree que va a suceder a continuación en un libro?*

Si
No

¿Cuenta 10 o más objetos?*

Si
No

¿Puede dibujar una persona con al menos 6 partes del cuerpo?*

Si
No

¿Puede escribir algunas letras o números?*

Si
No

¿Copia triángulos y figuras geométricas?*

Si
No

¿Conoce objetos o rutinas de la vida diaria como el dinero y la comida?*

Si
No

Motricidad

¿Camina sólo/a?*

Si
No

¿Puede subir escalones y correr?*

Si
No

¿Arrastra juguetes detrás de él/ella mientras camina?*

Si
No

¿Puede ayudar a desvestirse?*

Si
No

¿Bebe de una taza?*

Si
No

¿Come con cuchara?*

Si
No

¿Se para en las puntas de los pies?*

Si
No

¿Patea una pelota?*

Si
No

¿Empieza a correr?*

Si
No

¿Se trepa y se baja de los muebles sin ayuda?*

Si
No

¿Brinca y se sostiene en un pie hasta por al menos 2 segundos?*

Si
No

¿La mayoría de las veces agarra una pelota que rebota?*

Si
No

¿Se sirve los alimentos, los corta con supervisión y los hace papilla?*

Si
No

¿Se para en un pie por 10 segundos o más?*

Si
No

¿Brinca y puede ser capaz de avanzar dando saltitos cortos alternando entre un pie y el otro?*

Si
No

¿Puede dar volteretas?*

Si
No

¿Usa tenedor, cuchara y a veces cuchillo?*

Si
No

¿Puede ir al baño sólo/a?*

Si
No

¿Se columpia y trepa?*

Si
No

¿Necesita?:*

Una primera cita para coordinar evaluación
Una primera cita para coordinar terapias
Una primera cita para coordinar tutorías

Favor especifique:

Comentario adicional

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Referimiento de un amigo o conocido
Referimiento médico
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