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Aprende con las clases de psicomotricidad

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Inscripcion de: Clases de Psicomotricidad

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- Niño o adolescente menor de 18 años
- Adulto
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Actividad: Clases de Psicomotricidad
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Solicitamos su autorización para utilizar su foto / video tomada en la actividad*
- Sí
- No
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Nombre del Niño/a*
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- F
- M
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Día
Mes
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Colegio al cual asiste:*
Grado escolar:*
¿Tiene alergias alimentarias o de medicamento?*
- Sí
- No
Favor especifique la alergia*
Datos del Participante
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Colegio al cual asiste:*
Grado escolar:*
¿Tiene alergias alimentarias o de medicamento?*
- Sí
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Favor especifique la alergia*
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Colegio al cual asiste:*
Grado escolar:*
¿Tiene alergias alimentarias o de medicamento?*
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Favor especifique la alergia*
Datos del Participante
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- F
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Edad*
Colegio al cual asiste:*
Grado escolar:*
¿Tiene alergias alimentarias o de medicamento?*
- Sí
- No
Favor especifique la alergia*
Datos de Padre / Tutor
Nombre del Padre / Tutor*
Nombre(s) Apellido(s)
Email Padre o Madre*
Teléfono
Celular*
Dirección de la Casa
Contacto de Emergencia*
Nombre Relación con el niñ(a) Teléfono
Persona(s) Autorizadas a Recoger al Niñ(a)
Nombre Relación Cédula Teléfono
Solicitamos su autorización para usar cualquier foto/video de su hijo/a*
- Sí
- No
Comentario
Datos de la Empresa
Número de Participantes*
Por favor, escribe un número mayor o igual a 1.
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Teléfono*
Correo Electrónico*
Persona Responsable*
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(809) 565-0187
[email protected]
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